教授 粟井 夫Kazuo Awai

廣島大學(xué)放射學(xué)研究生院教授

日本醫(yī)學(xué)放射線學(xué)會(huì)放射線專門醫(yī)生

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,非離子型碘造影劑已經(jīng)廣泛應(yīng)用到臨床當(dāng)中,非離子型碘造影劑包括碘普羅胺注射液、碘帕醇注射液、碘佛醇注射液和碘海醇注射液等,非離子型碘造影劑較離子型碘造影劑具有成像效果好,更好的親水性和低滲透性、低血漿蛋白結(jié)合率和副作用較低等優(yōu)勢(shì).盡管如此,應(yīng)用該類造影劑仍有一定危險(xiǎn),甚至嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

在日本，每年進(jìn)行的CT檢查次數(shù)約為3,000萬(wàn)次，其中約25%是使用造影劑的增強(qiáng)CT檢查。與非離子碘造影劑相關(guān)的嚴(yán)重副作用的發(fā)生率為0.04%，也就是說(shuō)，每年會(huì)發(fā)生約3,000例嚴(yán)重副作用。廣島大學(xué)放射學(xué)研究生院的粟井和夫教授在《第79屆日本醫(yī)學(xué)放射學(xué)會(huì)》上解釋了針對(duì)碘造影劑的急性副作用的措施。“對(duì)于有碘造影劑急性副作用史的患者，可以更換造影劑種類。”

危險(xiǎn)因素：急性副作用既往史，哮喘病史等

根據(jù)先前的研究，在日本，增強(qiáng)CT檢查中使用的非離子碘化造影劑的所有副作用的發(fā)生頻率為3%(Radiology 1990; 175：621-628)。每25,000人中有1人會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，而每400000萬(wàn)人中有1人因嚴(yán)重副作用導(dǎo)致死亡。

歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)(ESUR)的造影劑指南第10版將以下列為了碘造影劑急性副作用的危險(xiǎn)因素。

(1)既往碘造影劑中度至重度急性反應(yīng)既往史

(2)需要藥物治療的哮喘

(3)需要藥物治療的特應(yīng)性皮炎。

另外，放射學(xué)雜志中也列舉了以下危險(xiǎn)因素。

(1)支氣管哮喘

(2)既往碘造影劑副作用既往史

(3)心臟病

據(jù)粟井教授稱，廣島大學(xué)附屬醫(yī)院對(duì)支氣管哮喘患者的治療遵循以下原則。“如果癥狀不受藥物等控制，除非緊急情況，否則不進(jìn)行使用造影劑的檢查。如果癥狀得到控制，先進(jìn)行預(yù)處理。而且，無(wú)治療/無(wú)癥狀狀態(tài)持續(xù)5年以上，無(wú)需進(jìn)行預(yù)處理即可進(jìn)行造影成像。”

第10版的造影劑指南中，通過(guò)將急性副作用分類為“與過(guò)敏相關(guān)”或“與化學(xué)毒性相關(guān)”，進(jìn)行了等級(jí)分類。但是，即使在同一家醫(yī)院，也很難在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)其進(jìn)行區(qū)分，因此未采用ESUR分類。而是將其分為輕度，中度，重度3種級(jí)別。

●輕度(嘔吐，出汗，頭痛，頭暈等)

●中度(皮疹，蕁麻疹，哮喘，呼吸困難等)

●高度(休克，腎衰竭，肺水腫，心肺驟停等。

疑似過(guò)敏時(shí)不要猶豫，可能是腎上腺素過(guò)敏反應(yīng)

在ESUR的造影劑指南第10版中，對(duì)于有急性副作用高風(fēng)險(xiǎn)的患者，“考慮使用無(wú)需造影劑的替代檢查。有造影劑過(guò)敏史的患者使用其他種類造影劑(需咨詢藥物過(guò)敏專家)。不建議使用無(wú)足夠療效證據(jù)的藥物(例如類固醇)”

但是，無(wú)論是美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR)，還是日本醫(yī)學(xué)放射學(xué)會(huì)(JRS)的造影劑安全委員會(huì)，都沒(méi)有撤消對(duì)有造影劑急性副作用史的患者進(jìn)行類固醇預(yù)處理的建議。根據(jù)JRS的說(shuō)法，“尚無(wú)新證據(jù)證明，在造影劑急性副作用發(fā)生時(shí)使用類固醇無(wú)效。

因此，在做出全面的判斷后，建議進(jìn)行與上一次相同的預(yù)處理。”

粟井教授說(shuō)：“以往，在為曾經(jīng)對(duì)碘造影劑產(chǎn)生急性副作用的患者進(jìn)行預(yù)處理時(shí)，更換了造影劑的種類，并且有效。”“而在美國(guó)和日本的造影劑指南中，因?yàn)樯形闯蜂N使用類固醇藥物的建議，還是可以考慮更換造影劑種類的方法。”

當(dāng)發(fā)生由于造影劑引起的疑似過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，從一開(kāi)始就必須遵從日本過(guò)敏學(xué)會(huì)的處理指南。日本醫(yī)學(xué)安全局建議，“如果懷疑有可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，請(qǐng)不要猶豫，直接肌肉注射腎上腺素。我們要準(zhǔn)備隨時(shí)可以使用腎上腺素，并且需要在相關(guān)人員中統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，以便在有跡象的情況下立即注射。”

意識(shí)到會(huì)發(fā)生副作用并采取措施

30項(xiàng)研究成果的薈萃分析顯示，碘造影劑的種類對(duì)急性副作用的發(fā)生率沒(méi)有關(guān)系。影響急性副作用總體發(fā)生率的因素是研究方向(前瞻性或后顧性)以及是否進(jìn)行過(guò)預(yù)處理(Invest Radiol 2019; 54：589-599)。

在一項(xiàng)研究通過(guò)更換造影劑種類是否可以減少?gòu)?fù)發(fā)性不良反應(yīng)的試驗(yàn)結(jié)果顯示，

使用相同的造影劑時(shí)，副作用的發(fā)生率為21.4%。在更換過(guò)造影劑后，無(wú)論是否進(jìn)行過(guò)預(yù)處理，副作用的發(fā)生率都會(huì)急劇下降至約2%Eur Ra??diol 2016; 26：2148-2154)。韓國(guó)也報(bào)導(dǎo)了類似的研究結(jié)果，使用不同的造影劑可顯著降低超敏反應(yīng)。

此外，研究還報(bào)道了使用類固醇藥物的預(yù)處理無(wú)效，而抗組胺劑有效。粟井教授說(shuō)：“綜合這些研究成果，可以肯定的是，更換造影劑種類可以降低有造影劑急性副作用史的患者復(fù)發(fā)副作用的頻率。”

“我們有必要認(rèn)識(shí)到，碘造影劑引起的急性副作用可能發(fā)生在任何一個(gè)醫(yī)院，并且需要及時(shí)采取處理措施。實(shí)施造影劑檢查時(shí)，找出碘造影劑急性副作用的高風(fēng)險(xiǎn)患者，對(duì)他們進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)處理。在之前的檢查中出現(xiàn)急性副作用的患者，將重新評(píng)估檢查的適當(dāng)性，再次進(jìn)行檢查時(shí)更換變?cè)煊皠Ｄ壳吧胁磺宄妙惞檀妓幬镞M(jìn)行預(yù)處理是否有效。”