日本專家解析更新要點

2022年7月6日，日本《2022乳腺癌診療指南》發布。該指南進行了繼2018版，4年來的首次全面修訂，修訂內容在近日舉行的第30屆日本乳腺癌協會上進行了發表。

日本就醫網翻譯了治療部分的主要修訂內容，從藥物治療、外科手術，放射治療三個方面用簡潔的描述進行了總結，希望能給到關注乳腺癌治療的朋友作為參考。

2022版CSCO乳腺癌診療指南更新請參考以下鏈接。

2022年中國臨床腫瘤學會(CSCO)乳腺癌診療指南N點更新 (qq.com)

【藥物治療】

解析專家：日本名古屋市立大學 遠山竜也教授

1) 術后阿貝西利聯合S-1作為早期乳腺癌的升級治療。

根據MONARCHE試驗的研究結果，"強烈建議阿貝西利聯合內分泌治療，作為雌激素受體陽性/HER2陰性的高復發風險患者的術后輔助治療。

關于術后S-1，在醫生發起的POTENT-III期試驗中，針對中高復發風險的雌激素受體陽性/HER2陰性乳腺癌，在內分泌治療的基礎上增加S-1。結果顯示對OS沒有影響，但對無侵襲性無病生存期 (IDFS)有顯著改善(Lancet Oncol 2021; 22: 74-84)。新的CQ是 "如果復發風險高，強烈建議S-1聯合內分泌治療1年(推薦強度：1;證據強度：中等;同意率：72%)"。

2) 圍手術期的免疫治療

關于圍手術期使用免疫療法，目前正在申請批準。

在比較帕博利珠單抗與安慰劑在高風險早期TNBC患者中的療效和安全性的KEYNOTE-522-III期試驗中，帕博利珠單抗組的無事件生存(EFS)明顯更好(N Engl J Med 2022; 386: 556-567)。

基于該試驗結果，對于圍手術期的三陰性乳腺癌患者，可推薦使用帕博利珠單抗(弱推薦)(推薦強度：2;證據強度：中等;同意率：80%)。弱推薦，是因為不良反應事件。對于哪些患者使用該藥物尚無充分共識。此次暫用這種表述方式提前寫入指南，待正式批準后再次進行探討。

首次確立了CDK4/6抑制劑作為絕經前激素受體陽性/HER2陰性的轉移或復發性乳腺癌一線治療的CQ。CDK4/6抑制劑已經被推薦用于絕經后乳腺癌，但對絕經前乳腺癌卻很少提及。據報道，日本批準的帕博西尼(愛博新)和阿貝西利在絕經后患者的研究中顯示可改善PFS，MONALEESA-7試驗研究則顯示瑞博西尼可改善絕經前患者的PFS和OS。關于聯合用藥，指南推薦與非甾體類芳香化酶抑制劑聯合用藥，因為在他莫昔芬聯合用藥組中，由于更容易發生QT間期延長，FDA沒有批準(CQ18)。

基于這些結果，2022年版推薦 "CDK4/6抑制劑及非甾體芳香化酶抑制劑聯合治療作為絕經前HR陽性HER2陰性轉移性或復發性乳腺癌的主要內分泌治療[建議強度：1-2(未達成共識)，證據。 強度：弱，同意率：強推薦53%，弱推薦47%】。]

3) 殘余病灶的治療選擇

關于殘余病灶的治療選擇，在以往的指南中很少被提及，但現在已經建立了一個新的CQ。

在日本和韓國進行的III期CREATE-X試驗中，在標準術前化療(包括蒽環類或紫杉醇類)后接受手術且未獲得病理完全反應(pCR)的I-IIIB期HER2陰性乳腺癌患者被納入研究。測試了卡培他濱與標準術后治療相結合的療效。結果顯示，除了良好的總體OS和無病生存期(DFS)外，在三陰性乳腺癌(TNBC)中的擴展程度更高(N Engl J Med 2017; 376: 2147-2159)。 因此，在2022年版中，"強烈推薦卡培他濱6-8個周期用于術前化療未能達到pCR的HER2陰性早期乳腺癌(推薦強度：1;證據強度：中等;同意率：77%)。

另一項III期試驗KATHERINE比較了曲妥珠單抗與抗體藥物結合物trastuzumab emtansine(T-DM1)在標準術前化療后進行手術且無pCR的HER2陽性早期乳腺癌患者身上的療效。T-DM1組與曲妥珠單抗組相比，iDFS明顯改善(N Engl J Med 2019; 380: 617-628).因此，在2022年版中，“強烈推薦T-DM114周期用于HER2陽性早期乳腺癌術前化療未達到pCR的術后藥物治療"(高度推薦：1，證據強度：中等，同意率87%)。

【手術治療】

解析專家：日本札幌醫科大學 九冨五郎教授

關于新輔助化療后前哨淋巴結活檢

強推薦：對于臨床淋巴結陰性(cN0)乳腺癌患者，新輔助化療(NAC)前后用前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃。

該條在2018版指南中為弱推薦。在此次2022版指南中被修訂為強推薦。這是外科治療中修訂的亮點。

教授解析到："雖然沒有新的強有力的數據，但是近90%的醫生在日常診療中如此執行，那么這已經是一個 "強有力 "的建議。“

對于臨床淋巴結陽性(cN+)，新輔助化療后陰性(cN0)的患者，現在增加了一個新的建議，即量身定制腋窩手術(TAS)。

有人指出，"弱推薦：根據TAS可省略腋窩淋巴結清掃(CQ2b)。 教授說，目前在日本正在進行一項前瞻性研究，檢查靶向腋窩切除術(TAD)的有效性，"隨著這些數據的出現，指南的描述可能會再次改變"。

關于四期(Stage IV)乳腺癌的原發病灶切除，2022版本的指南考慮到了薈萃分析的結果，

將“強推薦：不要為了改善預后而切除原發病灶(CQ4a)"修訂為“弱推薦(CQ4b)：為了控制局部病情進展而進行原發病灶切除。"

【放射治療】

解析專家：日本京都大學 吉村 通央教授

擴大低分割放療適用人群/有條件推薦部分乳腺短程照射

2022版放療中的修訂和新增項目如下：

修訂：(CQ1)低分割全胸照射

薈萃分析顯示：在局部復發率、總生存率和美容方面沒有明顯差異，而且低分割照射導致的急性皮膚損傷相當低，因此2022版指南強烈建議：

@50歲以上

@T1-2

@未化療

三個標準之外的患者和乳腺導管原位癌(DCIS)病例進行低分割照射。這一點以前沒有提到(CQ1)。

修訂：(CQ3)部分乳腺短程照射(APBI)

在過去的四年中，有一些關于APBI治療成績的長期報告。根據這些報告的薈萃分析結果，建議從“不推薦”改為“弱推薦”(CQ3)，條件是在年紀較大的低風險患者中在充分的精確控制下進行治療。

關于術中放療，在解釋了局部復發率增加，但在總生存期上沒有區別的情況下，建議對有意愿接受術中照射的患者進行術中照射。

修訂：(CQ5)術后放療治療1-3個腋窩淋巴結轉移

早期乳腺癌臨床試驗協作組 (EBCTCG) 薈萃分析顯示：對有1-3個腋窩淋巴結轉移的患者進行了術后放療(PMRT)。在此基礎上，ASCO/ASTRO/SSO的PMRT指南2016指出，PMRT可以降低乳腺癌局部復發率和死亡率。但在某些情況下，對于復發風險低的患者來說，危害大于益處。因此，應根據患者的具體情況確定適應癥。在2022版指南中，被改為 "弱推薦"。

新增：(BQ7 )腫瘤直徑大且切緣陽性的術后放療

淋巴結轉移陰性和腫瘤直徑大，或術后切緣陽性的情況在2018年版之前沒有規定，但在2022版中首次明確規定，"應進行術后放療"(BQ7)。

新增：(FRQ6)立體定向放療SBRT治療寡轉移

SABR-COMET的隨機II期試驗結果報告了其良好的治療效果。盡管需要注意的是，試驗中18%的乳腺癌病例采用了SBRT治療，但在2021St.Gallen國際乳腺癌會議上，超過80%的小組醫生也報告說，他們會在T2N1M1的基礎上增加局部治療以達到治愈目的。因此，現行2022版本規定，在選定的情況下可以考慮這樣做。 然而，鑒于2022ASCO會議上提出的BR002試驗的陰性結果， "在未來的方向上需要謹慎行事"。