“醫患溝通”存在持續性的臨床性的和倫理性的重大課題。社會和時代的變遷不僅影響社會生產生活，在惡性腫瘤診治領域期待醫患間的SharedDecision Making(共同決策)和協同診療。

現在，已經完全有必要思考和研究“醫患溝通”給患者帶來何種程度的影響。這種影響之一可著眼患者的心理負擔方面，癌癥患者的精神障礙和抑郁癥比例較高(10~20%)，甚至部分患者診斷癌癥后有自殺傾向，甚至付諸行動。

醫患溝通的質量直接影響患者的認同感、滿足感，間接影響治療方案的選擇、治療的堅持、治療效果、以及生活質量。醫生推薦醫療建議不僅與患者健康狀態相關，醫患溝通的結果對患者心理也有影響。

傳達“無法根治”和“停止治療”的良好溝通

好的醫患溝通結果需要研究三個課題：1)如何在診室中溝通;2)是否應該對醫務人員進行溝通技巧的培訓;3)是否應該采取干預措施來支持醫患之間的溝通?

用循證醫學的方式很難做到對照研究，可以使用觀察研究和心理測試的數據。對如何向患者傳達“無法根治”和“停止治療”的信息這一具體疑問，醫生向患者表達：腫瘤在進展，現有的藥物幾乎都無效。身體狀態暫時較差，先修養一段時間;患者理解的信息：等整體穩定后再來藥物治療，醫生可提供的治療方法已經沒有了。

美國對722名進展期肺癌、結直腸癌患者進行了隊列調查，能夠正確理解自己的預后，知道無法治愈的占33%，這部分患者在終末期具有不接受化療，僅接受姑息治療的傾向(J.W.Mack, et al. Cancer2015;121：1891-7)。另一個針對1,193名進展期肺癌、結直腸癌的隊列研究發現，肺癌中31%，結直腸癌中19%的患者理解“無法治愈”。自我感覺與醫生溝通良好的患者更容易誤解醫生的意思(J.C.Weeks, et al. N Engl J Med2012;367：1616-25)。在醫療現場，醫患間的確存在比較大的間隙，有些醫生存在“向患者表達無法根治可能會降低患者滿意度”的顧慮。日本對106名被告知“停止化療”的患者進行了需求調查(S.Umezawa, et al. Cancer 2015; 121:4240-9)。7~8成的患者期望在化療過程中醫生能向她們說明化療是有終點的，不想被醫生明確告知的患者只占1成。而且，有7成以上的患者希望和家人一起聽醫生的說明。

從患者自我決策的角度可以肯定“承認無法治愈”的患者。有數個隊列研究比較了開始抗腫瘤治療后“承認無法治愈”和“不承認無法治愈”的患者群體，前者的焦慮程度更低，對決策選擇的滿意度更高(SKBaek, et al. Cancer 2012; 20: 1309-16)，更重視生活質量(A.Janssens, et al. Clin Lung Cancer 2017; 18) : E283-287)，更傾向于使用姑息治療的醫院(JWMack, et al.Cancer 2015; 121: 1891-7)，而兩個群體間并無生活質量的差異(M.K.Lee, et al. Palliat Med.2013;27：144-54)。認識到“無法根治”的患者不太可能增加自身焦慮，他們可能因接受現實和注重生活質量，更容易做出選擇而不是處于長期焦慮和猶豫不決的狀態。

以上的見解僅限于觀察研究的層面。作為醫療行為的建議，較弱程度的推薦“在治療過程中明確告知患者無法根治”，建議醫務人員能持續性與患者保持溝通，同時兼顧患者的價值觀和心理反應，幫助患者實現QOL。

傳達預后的良好醫患溝通

現實中常有這樣的臨床場景，患者：醫生，我還能活多久?簡單粗暴的醫生：頂多3個月。實際上，告知患者5年生存率呢，還是生存時間中位數呢，這是一個世界難題，不容易回答的問題。

有這么一份研究(L.M.van Vliet, et al. J Clin Oncol2013;31：3242-49)，對51名乳腺癌患者和53名健康女性進行視聽心理實驗，對比研究傳達與不傳達預后，以及傳達預后時追加一句“不管怎樣我都會照顧你”。結果，被傳達了預后的人減少了對將來預期的不確定性，增加了他們對未來的信心，同時提高了他們對醫療的滿意度，并沒有加劇他們焦慮。追加一句醫生的保證，增強以上的所有效果。

多中心研究隊列研究進展期癌癥590人的6個月預后問題，醫生向患者明確傳達預后后，并沒有影響患者對醫生的信任，抗抑郁方面無差異(A.C.Enzinger, et al. J Clin Oncol 2015;33：3809-16)。

集群隨機比較研究(RCT)評估了包括傳達預后在內的復雜交流程序，招募了38 名多中心醫生和265名預后不到一年的癌癥患者。對醫生進行教育干預，對患者進行支持加強以患者為中心的溝通，患者們在抑郁、焦慮、悲傷和恐懼方面并沒有差異(RM Epstein, etal. JAMA Oncol 2017; 3: 92-100)

實際上由于研究數量少且缺乏直接答案，證據水平較低。因此，當患者有意愿了解預后時，建議醫生在同情患者的同時，確認患者的期待后向患者傳達預后。充分評估患者的心理狀態和期待后醫生才能做出得當的回復。

醫務人員的個性不同，向患者表達信心的方式也不同。當患者詢問生存期時，有多種回答方法：如果醫生想表達清楚，可以用可能性或生存中位數來表達;如果想留有余地、模糊地表達，可以用年份或季節來表達;如果不想表達預后，可以回答不知道。

向患者傳達預后的同時，醫務人員也可以表達自己的希望和準備，例如“這只是統計學數據，我們可以一起努力超越它，但同時你也藥為將要發生的事做好準備。

醫務人員是否要接受溝通培訓

關于溝通訓練的效果，用RCT研究容易比較，有這方面的系統評估報道。強有力的證據表明，經過訓練后醫護人員會改變他們的行為，他們增加了開放性，行動因同理心了發生改變。關于訓練醫生在診療時對患者的理解度、滿意度、抗抑郁方面是否有改善的研究比較少(P.M. Moore, et al. Cochrane Database of Systematic Review2018)。但醫生的行為改變的確對患者有利，美國腫瘤學會(ASCO)的指南也推薦應對醫生的交流能力進行培訓。推薦醫生的交流訓練基于教育理論的角色扮演，通過診療時直接觀察的實踐學習，以及給學習者反饋他/她自己難以注意到的溝通習慣、情緒和態度。講師自身應該接受過充分的培訓和實戰經驗。日本精神腫瘤學會也在網絡上分享了提高醫生溝通能力的視頻學習材料。

協助醫患溝通的“問答集”和”決策指導“

診療時常遇到這種情況，醫生詢問患者“有沒有什么問題?“，患者答復”沒什么特別的“，而在治療和生活中患者的確有無窮無盡的問題，又得不到專業的解答。

解決這個問題可以嘗試向患者提供“問答集”。關于收集患者常見問題，解答并提供問答集的小冊子，層有不少相關的對照研究。系統評價和薈萃分析的研究顯示，使用問答集的患者對這一舉動高度評價，在幫助患者提出問題方面有幫助，但問答集體并沒有提高醫療服務的患者滿意度。

因此，推薦向患者提供常見問答集(小冊子)，以促進患者提出自己的個性化問題。

面臨治療方案的選擇，雖然善良的醫生向患者表達“我可以在最大限度尊重你的前提下考慮治療方案”，但是患者并不是總能理清自己的價值觀，對今后的生活，也不知道該如何考慮。

實際上存在關于癌癥治療的“決策指導(DecisionAids)工具“。開發決策指導工具的目的，是為了幫助患者明確自己的價值觀，理清自己重視哪方面的問題才有可能做出治療方案的選擇，向患者提供正確的信息，告訴患者如何與醫生順利溝通。全世界大概有700種以上的醫療決策指導工具，這些工具涉及癌癥、糖尿病、精神疾病的多種疾病。

這方面的RCT證據也不少。理解能力和知識是決策治療方案的基礎，決策指導程序本身并沒有影響患者決策行為的滿意度，也不會加重焦慮和影響抗抑郁能力。輔助程序工具有可能導致患者做出不恰當的治療選擇，但無法評估。

舉兩個例子，均是日本的決策指導工具：1)關于乳腺癌手術術式的自我決策指導，原文《決める”ガイド(乳がん手術方法編)》，該程序公布于互聯網，并公開了科學研究的結論(W.Osaka, et al. PatientEduc Couns.2017;100：550-62)。2)關于早期肺癌治療方法的決策指導，原文《早期肺癌と告知されたら手に取ってみてください》，該工具為電子書，也有研究結論(A.Takeda, et al. JThorac Dis. 2019;11：2479-89)。

現實中尊重患者的價值觀，向患者推薦復合倫理的治療方案非常重要，但是患者并不了解各治療方案的優缺點。同時，進展期癌癥的個體化特征顯著，科學依據非常有效。因此，建議僅在早期癌癥的治療選擇時使用決策指導工具。

醫生需要考慮，是否按診療指南的描述向患者介紹預后和治療方案?考慮個體因素后向患者提出恰到好處的建議是有必要的。比如，選擇化療還是手術，最終決定權并不在醫生手里，而是在患者手里。醫患溝通時醫生有權傳達或不傳達專業信息，患者均面臨“選擇障礙”。因此，醫務工作者必須完全掌握患者的狀態，仔細思考后才能給患者提供合理的幫助。